救急神器ECMO：中年男子心臟停跳7天，在南石急診重獲新生

高先生，44歲，于12月1號08:14分以“納差、乏力伴胸悶4天”為主訴就診于南石醫(yī)院消化科。入院查體：體溫36.0℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓88/50mmHg。面色蒼白，四肢濕冷。消化科接診醫(yī)師立即行心電圖如下：

心電圖提示QRS波增寬，廣泛ST段抬高，提示：急性冠脈綜合征，加速性室性自主心律。經(jīng)驗豐富的值班醫(yī)師，緊急聯(lián)系心內(nèi)三會診，并急查心肌梗死標記物如下圖

心梗標記物明顯升高。

經(jīng)驗豐富的心內(nèi)三李大成醫(yī)師以及急診科金主任會診后分析：患者既往無高血壓、糖尿病、冠心病以及吸煙史，目前無胸部明顯疼痛，追溯病史，三天前曾有發(fā)熱史，高度懷疑：暴發(fā)性心肌炎可能性大，同時不排除有急性冠脈綜合征可能。目前患者四肢濕冷，血壓偏低，心律失常，心源性休克，急需體外循環(huán)支持。與家屬溝通病情后，在“多巴胺、去甲腎上腺素”兩路升壓藥物維持下，于09:50分轉(zhuǎn)入急診搶救室。

轉(zhuǎn)入搶救室行心電圖仍然是：加速性室性心律，廣泛ST段抬高，隨時有心臟驟?？赡堋?/p>

患者09:50轉(zhuǎn)入搶救室，于10:50分VA-ECMO開始運轉(zhuǎn)。在這短短一個小時內(nèi)，急診科團隊，在超聲引導(dǎo)下完成了：ECMO管道預(yù)沖，股動脈、股靜脈穿刺置管、鎖骨下深靜脈置管。

ECMO運轉(zhuǎn)一段時間，病人血壓稍微穩(wěn)定后，于12:00前往導(dǎo)管室行冠脈造影檢查。

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前往導(dǎo)管室造影排除冠脈血管病變

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本來想進行降主動脈造影，結(jié)果造影劑隨ECMO逆行血流把升主動脈都顯影了，最終沉積在冠狀竇內(nèi)，主動脈瓣未開放，竇內(nèi)的造影劑不消失。提示患者心臟呈蠕動樣，連主動脈瓣都沒打開。

什么是主動脈瓣：

主動脈瓣是心臟左心室連接于主動脈之間的一個門，由三個半月瓣組成，控制血液的回與流，它的存在與病變至關(guān)重要。正常人當心臟左心室向主動脈射血時，主動脈瓣的三個瓣葉同時開放，血液從心室射出到大血管，供全身營養(yǎng)。當左心室停止射血時，其三個瓣葉接合緊密，防止血液反流回左心室，等待再次射血。

正常情況下，主動脈瓣如果打不開，血液無法射出去，大腦等重要臟器無血液供應(yīng)，4分鐘后腦細胞就會出現(xiàn)不可逆死亡。幸虧當時有ECMO支持，保證了大腦的基本供血，才會出現(xiàn)病人意識是清的，血壓基本還算穩(wěn)定。同時為了更好的支持患者心臟功能，直接在導(dǎo)管室進行IABP(主動脈內(nèi)球囊反搏，一種支持心臟的機器)置入。

從導(dǎo)管室返回病房時，患者仍因休克時間較長，出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒。

患者于2021年12月1號15:43分(也就是距離入院7.5小時后)，患者突發(fā)心臟驟停。起初我們也嘗試心肺復(fù)蘇、心臟電除顫等搶救，但病人心電活動沒有恢復(fù)。在以往的觀念中，心臟停跳4分鐘，腦功能會出現(xiàn)不可逆死亡，搶救30分鐘后心臟未復(fù)跳，就可以宣布臨床死亡。這個病人在ECMO和IABP共同支持下，神智是清的。經(jīng)驗豐富的金海明主任、袁培云主任以及心內(nèi)科趙林明主任共同認為：病人目前排除了急性心梗以及主動脈夾層，明確診斷為：暴發(fā)性心肌炎所致心臟停跳。而該病早期死亡率90%以上，但如果病人渡過危險期，預(yù)后是很好的。堅持認為病人有希望。在金主任指導(dǎo)下果斷采?。?/p>

1、亞低溫治療、適度鎮(zhèn)靜：降低病人基礎(chǔ)代謝，讓病人的心臟得到充分的休息。

2、持續(xù)ECMO聯(lián)合IABP共同支持患者心臟

3、持續(xù)床旁血液凈化:以清楚病人體內(nèi)炎癥介質(zhì)

4、糾正酸堿平衡

5、抗病毒、抗感染治療

6、免疫球蛋白沖擊治療

7、糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

      就這樣ECMO、IABP、床旁透析機，每小時計算一次出入量，每四小時測一次血氣和凝血功能，數(shù)十名醫(yī)務(wù)人員圍繞在病人身旁，一場沒有硝煙的生命搶奪戰(zhàn)就此拉開了序幕……

下面視頻為12月1號下午20:18分患者仍無心電活動。在ECMO、 IABP、床邊透析機、呼吸機共同輔助支持下，多種藥物維持下，病人雖然沒有心電活動，但病人的血壓、指脈氧是很好的。

01:03

12月2號，3號的心臟彩超均顯示主動脈瓣未見啟閉

到12月3號上午病人心臟仍無心電活動，為了給病人提供更加合理的治療方案，進行全院會診。

經(jīng)過心內(nèi)二趙林明主任、心外科李玉龍主任、心內(nèi)三孫少兵主任、呼吸科李風波主任、消化科閆學乾老師等多名主任專家會診后再次明確了目前診斷?；颊叱掷m(xù)無心電活動，當時最擔心的是心臟內(nèi)血栓形成，考慮行心臟起搏器置入。金主任等專家評估發(fā)現(xiàn)：患者雙上肢氧合可以，減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后病人可喚醒，考慮在ECMO+ IABP共同支持下，主動脈瓣有少量超聲多普勒不能探及的血流通過，最終暫時放棄了起搏器置入。

功夫不負有心人，在12月4號早上六點多左右終于等到了心電活動，此時距離病人1號15:43分心臟停跳，心電活動持續(xù)消失長達62小時。下面視頻為4號早上交完班，看到病人有心跳，小醫(yī)生興奮的把他的心電監(jiān)護錄了個視頻

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微弱的心電活動讓我們醫(yī)務(wù)人員和家屬多少看到了希望。但心電很不穩(wěn)定，時而消失，時而存在，并且大多是寬QRS波，也就是出現(xiàn)了電機械分離現(xiàn)象，雖然有微弱的心電活動，但實際上心臟無收縮。每天心臟超聲提示：主動脈瓣均未打開，直到7號下午15：05分超聲才提示可見主動脈瓣微弱啟閉，此時距離患者心臟停跳長達7天余。

一波未平一波又起，患者的心臟還沒來得及恢復(fù)，又出現(xiàn)嚴重肺部感染，多次血培養(yǎng)均為多耐藥的鮑曼不動桿菌，平均呼吸為30-50次/分(正常呼吸為12-20次，這么快的呼吸多是呼衰的表現(xiàn))。同時病人出現(xiàn)了嚴重的溶血以及肝腎功能急劇損害。

嚴重的肺部感染以及胸腔積液

嚴重的肝腎功能損害，肝功能出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。

看到多臟器衰竭的情況，當時連家屬都喪失了救治的信心，是金主任鼓勵家屬再堅持幾天看看，同時找醫(yī)院協(xié)商為病人擔保費用；是主管醫(yī)生張宛老師每天評估、計算各種藥物使用的必要性以及用量，每一個治療措施及藥物都把握的十分精細；是護理姐妹們在他所用的藥物上，盡量在科室?guī)齑胬锩姘前菗鞊?，盡量節(jié)省費用。

患者呼吸快，金主任與袁培云主任認為仍為患者缺氧所致，及時調(diào)整治療方案，加強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，讓病人充分休息，持續(xù)血液凈化，保護肝腎功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，及時抽出胸水，補充蛋白等對癥處理，患者的呼吸終于慢了下來，于12月11號拔除氣管插管。下圖為拔氣管插管前金海明主任、袁培云主任、主管醫(yī)師張宛，以及EICU任端護士長共同進行評估患者。

隨著病人一天天好轉(zhuǎn)，11號拔除氣管插管，15號撤除ECMO，20號撤除IABP，下圖為患者心臟射血分數(shù)變化曲線圖

射血分數(shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量（即心臟前負荷）的百分比，正常值為50-70%，低于50%提示有心功能下降，心衰?；颊?2月1號至6號心臟停跳，連主動脈瓣都未打開，因此射血分數(shù)為0，7號在ECMO+ IABP共同支持下，主動脈瓣微弱啟閉，射血分數(shù)為30%，15號達到43%，給予撤除ECMO，16號沒有ECMO的支持心臟超聲提示射血分數(shù)為37%。又經(jīng)過四天的治療，20號射血分數(shù)恢復(fù)至50%，果斷進行撤除IABP。

下圖為12月21號早上查房時，撤除ECMO和IABP支持的高先生，愉快的與我們醫(yī)務(wù)人員打招呼?？吹剿謴?fù)的那么好，急診的護士說，我比他還興奮！

高先生使用輔助機器統(tǒng)計：

ECMO：從12月1號上機到15號撤除，共支持14天

IABP：從1號到20號，共支持19天

呼吸機從1號到10號，共支持9天

床旁透析機從1號到23號，共使用22天

這么長時間的支持，最后病人能安然無恙的活過來，得益于全院各位專家老師的指導(dǎo)，得益于急診科團隊對于危重癥豐富的作戰(zhàn)經(jīng)驗，更得益于主管醫(yī)生張宛老師每一個得當?shù)闹委煷胧?/p>

目前高先生已撤除了所有機器(包括透析管道)，生命體征平穩(wěn)，于12月25號轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，在普通病房由家屬陪護，近期可出院。

那么什么是暴發(fā)性心肌炎呢？它都有哪些癥狀呢？帶著這些疑問，我們再復(fù)習一下這個病的相關(guān)知識。

正常情況下心臟停跳4分鐘腦細胞就不可逆死亡，搶救30分鐘如果病人心跳未恢復(fù)，就可以宣布臨床死亡。而這個幸運的高先生心電活動完全消失長達62小時余，心臟完全停跳時間長達7天余，最后竟然神智完全清楚，好好的活在我們面前。從事臨床工作十多年的我是第一次聽說，更是第一次見到，如果不是親眼所見，還真有點不相信，真是一個醫(yī)學上的奇跡！

        那么這個奇跡是如何產(chǎn)生的呢？咱們總結(jié)一下這個病例：

1、首診消化科醫(yī)師閆老師以及心內(nèi)三科李大程老師經(jīng)驗比較豐富，能快速識別，高度識別了這個疾病，并很快判斷這個病人需要體外循環(huán)支持，否則無生存希望。

2、急診科團隊自2018年以來，使用ECMO曾成功救治多名危重病人，對于ECMO上機過程與管理比較嫻熟，同時今年九月份我們有暴發(fā)性心肌炎用ECMO救治成功的病例，增加了我們對這個疾病的熟悉度，加強了我們對這個病的救治信心。

3、有我院心內(nèi)科的大力支持，及時排除了冠心病以及主動脈夾層，明確了我們的診斷，同時直接有IABP共同輔助支持心臟。

4、心臟停跳后，金主任和袁主任經(jīng)驗比較豐富，堅持認為病人的心跳是可恢復(fù)的，并果斷采取亞低溫治療、加大抗凝力度，有效的保護了病人的腦功能，同時避免了心臟內(nèi)血栓的發(fā)生。

5、主管醫(yī)生張宛老師對于危重癥病人管理經(jīng)驗比較豐富，觀察病人比較仔細，聯(lián)合床邊透析機及時調(diào)整病人內(nèi)環(huán)境以及治療方案。

6、家屬對我們醫(yī)務(wù)人員比較信任，是我們前進的動力。

……………………

一般ECMO支持多為3-5天，而這個病人支持時間長達14天，期間出現(xiàn)嚴重肺部感染、溶血、膽酶分離、肝腎功能衰竭等現(xiàn)象，治療難度系數(shù)，別說是在咱們市級醫(yī)院，就是在省里或者北京也是很難達到的。

高先生是幸運的，試想一下：如果不是消化科及心內(nèi)科及時識別；如果不是急診科金主任膽大心細，堅持病人有希望；如果不是醫(yī)務(wù)人員的細心呵護；如果不是家屬以及醫(yī)務(wù)人員的不放棄。我想就不會出現(xiàn)這次的生命奇跡。相信死里逃生、大難不死的高先生定能迎來他的厚福。

這個病例再次讓我們看到了ECMO的威力，同時也增加了我們以后救治危重病人的信心與膽量。為了救治病人，南石人一直在前進的路上！

關(guān)于ECMO人工體外膜肺(ECMO)核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心臟），可以對重癥心肺功能衰竭患者進行長時間心肺支持，為危重癥的搶救贏得寶貴的時間。南石醫(yī)院急診科開展的ECMO以VA?ECMO居多，搶救成功率高達70%。

意氣風發(fā)的醫(yī)護團隊

南石醫(yī)院急診科以先進的現(xiàn)代急診醫(yī)學技術(shù)和設(shè)備為基礎(chǔ)，以搶救各種急危重癥、各種中毒以及各種理化因素損害為特色，備有完整的“院前急救，院內(nèi)搶救，重癥監(jiān)護”為一體的現(xiàn)代化急救醫(yī)療服務(wù)體系，是醫(yī)院的急危重癥搶救治療中心。 對于急危重癥，醫(yī)護人員能在第一時間內(nèi)準確完成各種搶救工作，保證病人生命體征相對穩(wěn)定后，為安全的進一步治療創(chuàng)造條件?？剖覀溆卸鄥?shù)心電監(jiān)護儀、呼吸機、自動洗胃機、心電圖機、除顫儀、ECMO等先進搶救設(shè)備及急救藥品, 診治各種急危重癥，包括各類休克病人，呼吸心跳驟停，心肺腦復(fù)蘇病人，各種危象，多臟器功能障礙綜合征，心力衰竭，心肌梗死，嚴重心律失常病人，各型呼吸衰竭，嚴重代謝障礙病人。 科內(nèi)建有24小時急診綠色通道，...地址：南陽市中州西路，南石醫(yī)院北院一樓東頭。

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